Avenir Spé déplore que des médecins rhumatologues qui s’organisent pour faciliter la prise en charge de leurs patients dans le département du Finistère (en savoir plus ci-dessous) soient pénalisés pour le non-respect d’un texte officiel ambigu, dont l’interprétation, faite secondairement par la Caisse, n’a pas été portée à la connaissance des acteurs sur le territoire en question. Avenir Spé s’engage à défendre les médecins concernés.
Avenir Spé partage l’incompréhension et le sentiment d’injustice des professionnels concernés qui pensent, avant tout, au patient. Le bon sens doit être de mise : « Le bon soin, au bon moment, au bon endroit ». La pertinence des soins c’est aussi limiter les retards diagnostiques et les déplacements inutiles des patients en optimisant le temps de consultation grâce à des examens utiles et scientifiquement fondés dans la même séance.
Nous demandons donc l’évolution du texte de 2017 (article 18 de la NGAP) via la convention médicale ainsi que son interprétation par circulaire. Cette nouvelle version doit viser l’efficience tout en arrêtant de pénaliser ceux qui, en toute bonne foi, ont anticipé cette évolution. Il faut faire confiance aux professionnels qui s’engagent sur le terrain pour améliorer les délais de diagnostic, la mise en route des traitements, et, in fine, offrir un meilleur service aux patients. Nous demandons donc un retrait de la procédure de demande d’indus.
Il est reproché à 5 médecins rhumatologues du Finistère tous en secteur 1, certains installés depuis un an d’autres prolongeant leur activité au delà de l’âge possible de la retraite, d’avoir utilisé chez des patients pour lesquels le médecin traitant a besoin d’un avis d’expert une association d’acte clinique (APC) avec interrogatoire et examen clinique suivi d’un acte technique (imagerie) lors de la même séance.
Interprétant les textes conventionnels de la NGAP la caisse voudrait que les patients soient vus en 2 fois: une pour l’examen clinique et un autre jour pour réaliser les examens complémentaires !
Les médecins sont tous en Cabinet libéral l’un dans la ville de Brest, un autre au centre du Finistère à un croisement de routes pour faciliter l’accessibilité géographique d’une région à l’habitat dispersé qui comme partout est en tension démographique médicale. Ils ont plusieurs semaines voir mois de délai pour des pathologies dont le signe d’appel principal est la douleur. Pour améliorer les prises en charge ils ont investi dans des plateaux techniques d’imagerie (radiographie échographie).
Ils sont de bonne foi n’ont jamais fait l’objet d’autre procédure ont modifié immédiatement leur cotation dès notification du rappel au règlement de la caisse en nov 2021. Pas de remise en question médicale de la prise en charge. En mai 2022 demande de remboursement de sommes importantes pour non conformité aux règles administratives. cette demande est inacceptable :
A la suite d’une demande d’avis du médecin traitant les médecins ont interrogé et examiné les patients. L’acte APC est justifié. A l’issue de cette expertise clinique il est nécessaire de réaliser des radiographies ou des échographies pour pouvoir donner leur avis d’expert. Avec pertinence de la prise en charge, ils ont réalisé ces actes totalement justifiés évitant au patient douloureux des trajets inutiles, un retard de diagnostic et de mise en route du traitement.
On leur demande de rembourser des actes non pas parce qu’ils étaient frauduleux ou parce qu’ils entrainaient une majoration du coût mais simplement parce qu’ils n’ont pas respectés l’interprétation cachée que la caisse fait des textes.
1) Les textes conventionnels ouvrent la possibilité de cette association:
L’article 18-B de la NGAP est ainsi écrit`en 2 parties
-paragraphe § Principes: « les honoraires de l’APC ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes techniques »
-suivi immédiatement d’un paragraphe § Dérogation(b) précisant que Lorsque le médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Dans ce cas, la première consultation est cotée via un code prestation d’avis ponctuel de consultant et les actes techniques sont facturés selon les règles de facturation en vigueur. Nulle part n’apparait la nécessité d’une deuxième séance la CNAM (craignant sans doute un effet d’aubaine pour les radiologues) avait édité unilatéralement une circulaire interne (Cir-15/2017) explicitant que l’acte APC et les actes techniques complémentaires se font lors de séances distinctes. Encore aurait-il fallu que cette circulaire ait été diffusée auprès des médecins concernés et que les médecins en aient été informés ( ce qui n’a pas été le cas dans la circonscription du Finistère.) Comme explication à
ce manquement le Directeur nous a précisé lors de l’entretien que nous avons eu avec lui le 19 septembre que la caisse locale ne l’avait pas fait parce que les médecins ne lisent pas les circulaires!
2)un indus c’est un enrichissement injustifié : Rien de tel dans notre cas. les actes réalisés dont la caisse demande le remboursement sont facturés à l’identique sans surcout qu’ils soient faits en une ou 2 séances. Cette demande d’indus est une récupération injuste obligeant des médecins à des prises en charge non pertinentes qui augmentent les délais retardent les diagnostics et la mise en route des traitements.
Le respect strict d’une la procédure administrative contre productive, a rallongé les délais de rendez vous, diminué la file active de patients, on ne peut pas dans le même temps demander d’améliorer l’accessibilité aux soins et de punir les médecins sous des prétextes purement adminsitratifs alors qu’il n’en coute pa sun centime de plus à la caisse
Pour ne pas pénaliser leurs patients et ne pas désorganiser le fonctionnement de leurs cabinets Le médecins concernés avec une éthique remarquable continuent à réaliser à leur frais des actes cliniques et techniques le même jour sans les facturer !
En pleine négociation conventionnelle, la confiance doit être de mise: Que penser de demandes financières qui punissent pour des raisons réglementaires les médecins qui s’organisent sans surcoût pour améliorer l’accessibilité des patients.