L’action syndicale

Rémunération de l’activité médicale

La rémunération des médecins libéraux repose sur deux piliers : une rémunération à l’activité clinique et technique, et une rémunération forfaitaire (capitation, ROSP, forfaits par pathologie…). Les médecins spécialistes restent attachés à une juste rémunération des services rendus. Ils refusent le développement d’un système forfaitaire faisant évoluer la médecine libérale vers un exercice subventionné et assujetti à des contraintes administratives souvent irrationnelles.

Un choc de simplification est nécessaire. Au fil des conventions, les nomenclatures et leurs règles d’application se sont complexifiés sans commune mesure avec la réalité de l’activité médicale. Des mesures de remboursement différentes ont été appliquées selon que le patient soit pris en charge en secteur 1 à tarifs opposables, ou en secteur 2 à honoraires libres.

L’activité de consultation relève de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). La relation humaine médecin-patient, la démarche clinique et intellectuelle médicale sont essentiels à la pertinence et à la qualité des soins. Elle reste sous-valorisée et inéquitable, ce qui pénalise fortement certaines spécialités et contribue à la saturation des structures hospitalières. Avenir Spé défend un dispositif de rémunération hiérarchisé sur trois niveaux, mettant en valeur la première consultation et certains temps clés de la prise en charge spécialisée.

L’activité technique relève de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Cette dernière a été conçue dans les années 1990 et mise en place en 2005. Elle contient quelques 13 000 références censées décrire de manière exhaustive l’activité médicale et assurer une rémunération neutre de celle-ci. Elle fait enfin l’objet d’une révision en profondeur sous l’égide du Haut conseil des nomenclatures (HCN). Cette réforme est programmée en trois étapes : révision des libellés, nouveau scorage du travail médical, puis négociation conventionnelle entre la CNAM et les syndicats sur la valorisation finale. Les coûts de pratique appliqués aux actes seront également remis en question.

Parmi les rémunérations forfaitaires, la Rémunération sur objectif de santé publique (ROSP), tient une place prépondérante en médecine spécialisée. Elle comporte une partie technique dépendant de l’équipement du cabinet, notamment sur le plan informatique, et une partie médicale qui ne s’est appliquée, jusqu’à présent, qu’à quatre spécialités : cardiologie, gastro-entérologie, pédiatrie, endocrinologie.

Depuis sa création, le dispositif conventionnel de rémunération est décorrélé de l’inflation. Les revenus des médecins ne se sont maintenus qu’au prix d’une productivité et d’un temps de travail croissants. Mais ceci a ses limites, même si l’on espère encore augmenter la production de soins médicaux avec le travail aidé.

De plus, la reprise de l’inflation impacte directement les charges des médecins et accroit les effets de ciseau, aussi bien pour les spécialités à dominante clinique que pour les spécialités qui ont recours à beaucoup de personnel et des plateaux techniques coûteux.

Avenir Spé réclame donc un rendez-vous annuel tarifaire.

Du fait des contraintes tarifaires imposées par l’Assurance maladie, il est de plus en plus difficile d’exercer une spécialité en secteur 1 à tarif opposable. Un nombre croissant de jeunes s’installent donc en secteur 2 à honoraires libres, non seulement pour bénéficier de revenus répondant à leur haut niveau de qualification, mais aussi pour pouvoir financer un outil de travail satisfaisant en termes de locaux, matériel et personnel.

Les pouvoirs publics prétendent se préoccuper du « reste à charge » imposé aux patients. Ils oublient que les entreprises ont été mises à contribution pour mettre en place une assurance complémentaire pour tous les salariés et qu’ils ont, en même temps, instauré des règles visant à restreindre la prise en charge des compléments d’honoraires. C’est d’autant plus regrettable que, prises dans une logique commerciale, les assurances complémentaires rivalisent pour prendre en charge des dépenses de confort et des soins d’efficacité douteuse.

Le contrat d’accès au soins (CAS), puis l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ont été mises en place avec la volonté affichée de limiter les compléments d’honoraires. En réalité, ces mesures ont gelé les situations acquises, avec des disparités fortes entre les régions où les compléments d’honoraires étaient déjà élevés (et le sont restés) et des régions où ils étaient restés plus faibles. En outre, d’une convention à l’autre, la référence aux trois dernières années d’exercice a eu un effet de cliquet supplémentaire sur les médecins qui conservaient encore un peu de marge de manœuvre. Enfin, les médecins restés après 1989 en secteur 1 y sont confinés à vie, ce qui représente une iniquité insupportable.

Avenir Spé réclame l’ouverture d’un espace de liberté tarifaire ouvert à tous, harmonisé au niveau national et permettant une évolution dynamique des rémunérations au cours de la vie professionnelle.