Faut il adhérer à l’option OPTAM ou OPTAM ACO ?

Par le Docteur Hélène le Hors,
Trésorière du SNCP, Syndicat National des Chirurgiens Pédiatres,
Secrétaire Générale adjointe d’Avenir Spé

Les contrats d’adhésion conventionnels ne se font actuellement que sous 3 modes :

Conséquences pour le patient dans le respect du parcours de soin:

• Le secteur 1 : le médecin applique les tarifs conventionnels sans complément d’honoraire (sauf exceptionnelle demande particulière du patient, non prise en charge), le patient est remboursé, (hors prise en charge à 100%) après retenue du forfait de 2€, à 70% par la SS.
• Le secteur 2: le médecin a la possibilité d’appliquer des compléments d’honoraires. Le patient sera remboursé, après retenue du forfait de 2€, de 70% du tarif conventionnel pour un avis ponctuel à 51,50€ (sans différence avec le secteur 1) mais à 70% d’un tarif inférieur à celui du secteur 1 s’il s’agit d’un suivi régulier (Cs 23€ au lieu de 31,50€, pas de MPC, pas de MCS).
• Le secteur 2 avec adhésion OPTAM ou OPTAM ACO: la consultation de base est à 31,50€ comme en secteur 1, le médecin a la possibilité d’appliquer des compléments d’honoraires avec un engagement de limiter ses pratiques tarifaires sur des bases de calcul régionaux ou nationaux selon la spécialité. Le patient sera remboursé, après retenue du forfait de 2€, de 70% du tarif conventionnel pour un avis ponctuel ou pour une consultation de suivi régulier comme avec un médecin en secteur 1.
• Le secteur 3: le médecin pratique des honoraires libres hors convention avec la SS (ces honoraires ne sont pas remboursés).

Les mutuelles dans les contrats à 100% remboursent les 30% restant des consultations des médecins en secteur 1. Les compléments d’honoraires ne sont pris en charge que dans les contrats supérieurs à 100% : exemple : contrat à 200% = remboursement sur la base de 200% du tarif conventionnel permettant le remboursement en partie ou en totalité du complément d’honoraires selon son montant. Les compléments d’honoraires sont souvent mieux pris en charge pour les médecins adhérents OPTAM ou OPTAM ACO. Il existe une infinité de type de contrats.

Conséquences pour le chirurgien :

• L’installation en secteur 1 est définitive, sans retour possible en secteur 2. Le secteur 1 OPTAM a été supprimé.

Les avantages sont des cotisations sociales réduites et prises en charge en partie par l’Assurance maladie.

Les cotations d’actes se font au tarif de base de la CCAM avec le modificateur J (+6,50%).

• L’installation en secteur 2 peut se faire sous le statut de Praticien et Auxiliaire médical auprès de la SS uniquement lors de l’installation (avantage ????)

Les cotisations sociales comportent une majoration calculée sur le montant des revenus de dépassement d’honoraires.

Les cotations se font au tarif de base de la CCAM avec le modificateur J et la possibilité de demander des compléments d’honoraires.

• Le secteur 2 OPTAM ACO ne présente pas de différence avec le secteur 2 sur le plan des cotisations sociales mais permet de coter le modificateur K (+20%) sur un grand nombre d’actes CCAM.

Il persiste la possibilité de demander des compléments d’honoraires dans la limite de l’engagement du contrat : taux de dépassement constaté et taux d’activité à tarif opposable défini selon des références régionales ou nationales selon la spécialité.

On constate que 45,9% des chirurgiens ont opté pour le contrat OPTAM CO avec des variations en fonction des spécialités de 3,3 à 81%.

Les chirurgiens peuvent opter pour le secteur 2 OPTAM notamment s’ils ont moins de 50 actes de chirurgie par an. Dans ce cas, ils bénéficient d’une rémunération par une prime dont le montant = Honoraires remboursables constatés x taux d’opposable constaté x le taux de la spécialité défini à l’annexe 12 x le niveau de respect de l’engagement (aucun versement si écart > 5%).

Dans ce cas, ils ont la possibilité de coter le modificateur T (11,5%) sur les actes.

L’intérêt est donc d’avoir des actes revalorisés par les modificateurs qui seront eux-mêmes revalorisés de façon assez nette dans la convention 2024.

• K : de 20 à 25% au 1^er janvier 2025, de 25 à 30 au 1^er juillet 2025
• T : de 11,5 à 16,5% au 1^er janvier 2025 et de 16,5 à 21,5% au 1^er juillet 2025

Il est à noter que les contrats OPTAM et OPTAM ACO seront « à durée déterminée », s’arrêtant à la nouvelle CCAM.

On peut considérer que les contrats OPTAM ACO sont assez favorables autant pour les chirurgiens que pour les patients, à moins d’avoir une patientèle ayant des couvertures mutuelles assurant des remboursements élevés.